Opero o non opero?

Operiamo o lasciamo che la natura segua il suo corso? Questo è il problema.
Inverso, è un dilemma di portata amletica! La scelta di raccomandare chirurgia o di non operare è la decisione che un chirurgo deve affrontare ogni giorno e che si affaccia alla mente di tutti i pazienti.

Uno dei miei vecchi capi, John Fixsen, da ragazzo mi diceva:

Una scimmia può imparare ad operare meglio di me. Una scimmia, però, non potrà mai decidere quando non operare.

Sotto alcuni aspetti, operare è facile, soprattutto quando si ritiene che la patologia di fronte andrà bene comunque e quindi possiamo farci un nome facendo guarire il paziente ‘grazie’ al nostro intervento.

Altre volte, la condizione è così complessa da essere al di là delle nostre capacità tecniche. Il paziente beneficerebbe del trattamento chirurgico, ma noi non lo sappiamo eseguire, e quindi… lasciamo stare.

In entrambi i casi, il risultato può essere una tragedia. Il tutto è complicato dal fatto che, dato che ormai si ritiene di poter ‘comprare’ la prestazione medica, questo debba garantire una perfetta restitutio ad integrum.

Devo dire che non smetto mai di stupirmi per come alcuni siano restii a farsi operare quando io, al loro posto, non esiterei, e come altri vogliano andare incontro ad un intervento quando io, da degente, non vorrei vedere un bisturi neppure in foto.

Ci sono comunque delle aree controverse…

Prendiamo l’esempio di un ginocchio gonfio, dopo una caduta o un trauma in torsione, accompagnato da un rumore come da schiocco. Quando si gonfia entro 12 ore da un infortunio, i nostri dati, i primi pubblicati quasi tre decenni orsono, dimostrano come vi sia una probabilità di almeno il 70% che una struttura chiave del ginocchio sia stata lesa. Se si sente anche un “pop”, la percentuale è ancora più alta.

Il tessuto leso, tipicamente, è il crociato anteriore. Ormai si sa tutto di questo legamento: i media ci hanno svelato ogni particolare a questo proposito.

Buona parte degli ortopedici considerano che un’operazione sia assolutamente indicata, ma la realtà scientifica è un po’ differente. Anzi, è così diversa che in alcuni Paesi, come l’Australia e la Nuova Zelanda, dove sport da contatto quali rugby e calcio australiano producono moltissime di queste lesioni, le assicurazioni non autorizzano una ricostruzione del crociato anteriore se non dopo tre mesi di riabilitazione intensiva e ben condotta.

Nonostante ciò che si sente dire, se il menisco non è stato lesionato e la cartilagine articolare è integra, la riabilitazione forzata potrebbe essere abbastanza.

Nella Premiership inglese, almeno un giocatore ha deciso di voler intraprendere terapia conservative ed è tornato a giocare. Ovviamente, se il ginocchio cede, allora vi sono le indicazioni chirurgiche.

È un peccato, però, che ancora non siamo capaci di poter predire quali delle persone che abbiamo in cura starà bene con la fisioterapia e chi, invece, andrà incontro ad intervento.

In ogni caso, la ricostruzione del legamento crociato anteriore rimane la procedura più frequente nel mio armamentario e nessuna quantità di fattori di crescita o cellule staminali ha dimostrato di riparare efficacemente ACL, menischi o cartilagine articolare.

La spalla dolorante dopo una caduta è fin troppo comune dopo un weekend di sport. Le lesioni più acute, le lussazioni, si verificano dopo che il ‘cercine glenoideo’, un labbro che permette di approfondire la cavità che alberga la testa dell’omero, se ne è andato.

Paradossalmente, più si è giovani, maggiori sono le probabilità che la lussazione si ripresenti ogni volta in seguito ad un trauma di minore entità.

Non ci piace sentircelo dire, e quindi buona parte dei pazienti rifugge da un’operazione alla prima lussazione, confidando nella guarigione spontanea.

La realtà è che l’evidenza scientifica dimostra che:

1. I bendaggi tipo cilicio non servano a nulla.

2. Qualsiasi tutore, anche quelli più costosi, abbiano lo stesso effetto, cioè nessuno, di un semplice triangolo di stoffa della nonna.

3. Un paio di settimane di cautela siano abbastanza e un prolungamento di immobilizzazione non ha alcun effetto sulla possibilità à di avere ulteriori lussazioni.

4. Almeno il 50% dei giovani avranno un ulteriore episodio di lussazione.

5. Dopo una seconda lussazione almeno il 70% dei pazienti svilupperà lussazioni recidivanti.

L’alternativa è una procedura minimamente invasiva, in day case, seguita da una riabilitazione eseguita da esperti. È preferibile al rischio di una lussazione su una pista da sci.

Oggi ci fermiamo qui: lesioni della cuffia dei rotatori, della caviglia e del tendine di Achille per i prossimi contributi.

Il Prof. Nicola Maffulli sarà a disposizione per rispondere ai quesiti che gli arriveranno alla mail ortopedicorisponde@expartibus.it.