L’eccellenza della Reumatologia. Intervista al Prof. Alfonso Oriente

Una chiacchierata a tutto campo con il luminare della Federico II circa lo stato e le prospettive della disciplina

Il nostro viaggio tra le figure di riferimento della medicina partenopea prosegue con l’incontro con il Prof. Alfonso Oriente, docente di Reumatologia all’Università Federico II di Napoli e responsabile dell’Ambulatorio delle Connettiviti dell’Azienda Ospedaliera Universitaria dell’ateneo federiciano.

Dopo la Laurea in Medicina e Chirurgia, la specializzazione in Immunologia Clinica ed Allergologia, il Dottorato in Malattie Reumatiche dell’anziano, una successiva specializzazione in Reumatologia ed un post dottorato di oltre cinque anni con importanti ricerche molecolari e cliniche presso la prestigiosa Johns Hopkins University di Baltimora, negli Stati Uniti, riapproda alla Federico II di Napoli in veste di docente, a testimonianza che l’eterno movimento è una costante professionale e tradizione di famiglia.

A tal proposito la gavetta, la necessità di confrontarsi quotidianamente con i pazienti e la ricerca scientifica hanno mitigato il peso della pesante eredità del bisnonno Vincenzo Tiberio, che nel 1895 anticipò la scoperta della penicillina, e dei genitori, cattedratico il padre prof. Pasquale Oriente, e Primario ospedaliero e primo Presidente donna dell’Associazione dei Dermatologi Ospedalieri Italiani, la madre, dott.ssa Carolina Biondi.

Ci lega a lui una privilegiata e fraterna amicizia, che ci ha permesso, nel corso degli anni, di apprezzarne talento, cultura, ironia, disponibilità ed empatia.

E, finalmente, dopo esserci rincorsi un po’ per vari impegni, riusciamo a ritagliarci del tempo per un’intervista, che, data la nostra complicità cameratesca, alterna piacevolissime divagazioni a considerazioni toccanti e profonde.

Ma veniamo, appunto, alla nostra chiacchierata.

Ricerca, diagnosi precoce, approccio multidisciplinare, certezza della presa in carico sono tra le molle propulsive per ottenere risultati efficienti nella cura delle patologie reumatiche. Come è possibile potenziare e promuovere in maniera significativa una cultura di prevenzione e gestione dei disturbi?

Si tratta di patologie sistemiche, che possono colpire ogni organo o apparato, croniche, progressive, altamente invalidanti e in alcuni casi mortali.

Occorre diffonderne la conoscenza e condividerne le scoperte più recenti con la medicina e la medicina generale.

La corretta informazione passa attraverso il medico di medicina generale, che benché bersagliato da scartoffie e nozioni, deve poter essere in contatto ed in costante dialogo con i colleghi specialisti anche in tempo reale.

Allo stesso modo, è opportuno un maggiore ed agevole accesso dei pazienti ai centri specialistici di cura con corsie dirette, limitando burocrazia e perdite di tempo.

Sei indiscutibilmente uno dei migliori reumatologi in circolazione. A partire da quali segnali è opportuno rivolgersi a te, per evitare di perdersi in un ginepraio di diagnosi errate, con comprensibili ricadute sull’umore? Quali controlli fare e con quale periodicità?

Le oltre 150 patologie reumatologiche che conosciamo hanno un aspetto estremamente vario e multiforme.

Ci sono patologie degenerative, artrosi ed osteoporosi, con un’età media in genere dai 45 – 50 anni in su, infiammatorie oppure autoimmuni ed articolari, quali l’artrite reumatoide e l’artrite psoriasica, che colpisce soprattutto dai 25 ai 50 anni.

Un capitolo a parte riguarda le patologie autoimmuni del connettivo, di cui mi occupo da anni, che interessano soprattutto le donne tra i 16 e i 50 anni.

Esiste uno spettro estremamente ampio di situazioni in cui il reumatologo è chiamato in causa ed ognuna di queste ha sicuramente dei campanelli d’allarme o, come amano dire gli anglosassoni, ‘Red flag’.

Ad esempio, circa il 20% dei pazienti con psoriasi sviluppa l’artrite psoriasica. Nelle patologie autoimmuni del connettivo la presenza degli anticorpi anti-nucleo e manifestazioni a carattere cutaneo o articolare nelle donne in età fertile sono, quindi, da considerare con attenzione.

È importante, un paio d’anni dopo la menopausa, effettuare una MOC, Mineralometria Ossea Computerizzata, per valutare la riduzione della densità ossea che causa fratture da fragilità.

Molti i segnali specifici per ciascuno di questi disturbi, nessuno dei quali può consentirci il lusso di essere ignorato.

Inoltre, come si può agevolmente osservare, sono le donne in larga maggioranza ad essere colpite.

Tra le malattie autoimmuni del connettivo una delle più frequenti e preoccupanti è il lupus, che può manifestarsi senza alcun sintomo, per cui è difficile da capire se sia possibile prevenirlo. A che punto siamo nella ricerca?

Il LES, lupus eritematoso sistemico, balza spesso agli onori della cronaca grazie alla figura di Dr. House, il celebre medico dell’omonima serie televisiva americana, che ne è praticamente ossessionato e afferma che non si tratta di lupus fin quando non è realmente un lupus.

È interessante come una battuta di una fiction possa poi sollecitare tanto l’interesse delle persone ed elevare il livello di attenzione su questa patologia.

Il lupus è spesso subdolo nel palesarsi e difficile da diagnosticare, a causa di sintomi d’esordio, che appaiono aspecifici, ecco perché è definito ‘il grande imitatore’.

Circa 16 organi o apparati possono esserne colpiti in modo differente. In alcuni pazienti tra i sintomi d’esordio osserviamo una febbricola ed una modesta positività degli anticorpi del nucleo, in altri casi, invece, alopecia, pericardite con tamponamento cardiaco, nefrite e poliabortività.

A tal proposito, cinquant’anni fa avevamo un’abortività in queste pazienti di circa 50% e che ora abbiamo ridotto al 17% e, nella mia casistica, circa al 14%.

Inoltre, la sopravvivenza di oltre l’85% dei pazienti affetti da lupus a 10 anni dall’averlo contratto è un dato assolutamente rilevante.

Nel corso degli anni sono stati sviluppati importanti strumenti terapeutici. Abbiamo vissuto una vera e propria primavera con i farmaci biotecnologici nell’artrite reumatoide, nell’artrite psoriasica e nella spondilite anchilosante.

Il lupus, in realtà, è una vera e propria sindrome con caratteri clinici spesso molto diversi e manifestazioni d’esordio differenti. Quindi, è più arduo riuscire ad identificare un unico target o un comune denominatore.

Presso la struttura a cui afferisco da Responsabile dell’Ambulatorio delle Connettiviti, abbiamo a disposizione due innovativi ed efficaci farmaci biotecnologici in associazione alle correnti terapie con immunosoppressori.

Le prospettive attuali per i nostri pazienti sono a dir poco inimmaginabili rispetto a prima, sia per ciò che riguarda i danni indotti dalla malattia stessa, che quelli dai farmaci usati in precedenza.

Ampliare l’offerta di salute e i percorsi diagnostico – terapeutici in modo che la tutela dei pazienti rimanga al centro della scena pubblica è, prima di tutto, un dovere civico e morale. Quali sono le attuali falle del sistema sanitario e come possono essere corrette in modo tempestivo ed efficace?

È una sanità, quella italiana, frazionata in venti Assessorati alla Salute, spesso con regole proprie per la prescrizione e l’uso dei farmaci, infarcita di lungaggini e burocrazia, nella quale si perde tempo prezioso a compilare astrusa e ripetitiva modulistica online con portali e linee di collegamento a volte instabili e che sottraggono tempo prezioso alla visita medica.

Il diritto alla salute dovrebbe prevalere sullo tsunami burocratico.

Che tipo di azioni devono essere messe in campo per ridisegnare in maniera ottimale il setting assistenziale reumatologico?

Sicuramente un numero maggiore di specialisti ambulatoriali che prendano in cura i pazienti sul territorio.

C’è bisogno di più reumatologi, attualmente sono 1/3 rispetto a quelli richiesti. Abbiamo bisogno di più reumatologi con esperienza e di più reumatologi che condividano il loro sapere con la medicina generale.

Occorre riuscire a fare cultura in termini di patologie autoimmuni del connettivo e muoversi insieme, a più livelli, cosa che, purtroppo, non avviene. Abbiamo la necessità di mettere da parte titoli, ricerca di gratificazioni personali e notorietà e, soprattutto, dobbiamo ‘fare squadra’.

Si tratta di patologie che sono ancora poco considerate, su cui l’opinione pubblica è resa poco edotta. L’informazione, poi, diventa motivo di dramma a causa di ‘dottor Google’ e la difficoltà legata a qualcuno che ‘ne capisca qualcosa’.

Il giuramento di Ippocrate, se me lo chiedi, ha una sua validità formale in termini etici. Ma io, a prescindere da ogni formalismo, ho le porte del mio ambulatorio aperte ed interagisco con i miei pazienti, rispondendo, quotidianamente, a telefonate e messaggi.

Nell’ultimo Congresso SIR – CReI Campania dell’ottobre 2022 si è dato ampio spazio alle nuove linee di indirizzo della Regione Campania relative alla prescrizione dei farmaci biologici/biosimilari in artrite reumatoide, artrite psoriasica e spondilite anchilosante. Perché il modello della Regione Campania è un esempio da esportare?

Perché è un modello che prova a bilanciare la necessità dei pazienti, l’uso razionale del farmaco e l’inevitabile peso del suo costo.

La più approfondita conoscenza della patogenesi ha permesso ai reumatologi della Campania di produrre per primi, a livello nazionale, la prescrizione dei farmaci biologici/biosimilari in artrite reumatoide, artrite psoriasica e spondilite anchilosante e di ‘small molecules’, farmaci per uso orale.

L’approccio terapeutico utilizzato è stato rivoluzionato per raggiungere sempre di più la remissione della malattia, così da offrire ‘una medicina di precisione’.

Nel corso del mio intervento durante il Congresso, ho parlato, sostanzialmente, di un argomento molto interessante, il sex bias in reumatologia, ovvero perché proprio le donne e non gli uomini si ammalano soprattutto di malattie autoimmuni del connettivo.

Ci sono una serie di ragioni consistenti, che ormai vengono a galla. Il sex bias esiste, è forte e, sicuramente, è un aspetto molto rilevante di queste patologie.

Il lupus e la Sjögren sono presenti in 9 donne su 10 rispetto agli uomini; per l’artrite reumatoide il rapporto va da 3 a 6 per le donne a 1 per gli uomini. Di contro, gli uomini si ammalano di più di spondilite anchilosante circa 9 a 1.

L’autoimmunità è frutto di una più alta capacità di difesa dell’organismo, che è diretta, in età fertile, a trasmettere le necessarie difese immunitarie al nascituro. La principale causa di mortalità dei neonati è data, infatti, dalle malattie infettive.

Purtroppo, essere dotati di una maggiore capacità di risposta immunitaria significa anche avere maggiore possibilità di sviluppare autoimmunità, cioè una risposta immunitaria rivolta contro se stessi.

Hai scelto di raccogliere e caricarti di un’eredità ‘ingombrante’…

Sono fiero delle mie radici, molisane e napoletane, non potrebbe essere diversamente. L’influenza dell’ambiente è uno stimolo ed una sfida irresistibile.

E qui valgono gli insegnamenti di mio padre e dei miei Maestri, in primis il Prof. Massimo Triggiani e il Prof. Amato de Paulis, a cui sono legato da sincera e riconoscente amicizia, e fino al Prof. Gianni Marone, che non smetterò mai di ringraziare.

I loro più grandi insegnamenti? L’educazione al lavoro, l’umiltà nell’essere un eterno apprendista e il considerare il paziente il tuo ‘esame’, l’unico al quale non puoi barare.

Tutto ciò che hanno realizzato, la loro ‘eredità’ non conta; non è importante da dove vieni, quello che hai alle spalle, la tua genealogia, quanto hai studiato e meritato o i riconoscimenti conquistati.

È essenziale solo quello che sei in grado di dare a chi si affida a te. E tu hai il dovere di ripagare la loro fiducia con ciò che sai e con ciò che sei. Non hai scorciatoie, non ti è concesso bluffare.

Il paziente è un insegnamento, è qualcosa che riesci a leggere, a studiare, e diventa pagina del tuo libro interiore di medicina. Ognuno è differente da se stesso nei diversi momenti della vita ed è unico, mai paragonabile ad un altro.

Le patologie non esistono, nel senso che sono catalogazioni artificiose per riuscire a comunicare ad un profano o ad uno studente di cosa orientativamente si tratti, ma hanno limiti e confini estremamente labili, mutevoli e dall’interpretazione soggettiva.

Misurarsi con la patologia e difendere il paziente, che è e resta una persona, a cui ti deve legare un patto d’onore. 

Agli inizi del Novecento si conosceva solo la gotta come artrite ed in forma generica le ‘altre forme artrite’; oggi cataloghiamo almeno 150 malattie reumatiche e tra vent’anni, forse, saremo in grado definirne ancora tante altre.

In questa professione bisogna avere una grande umiltà e una forte propensione a mettersi in discussione. Questo ti consente di imparare. Mi rassicura vedere i miei studenti non aver paura o vergogna di chiedere, scrivere osservazioni o spunti di riflessione.

Scelgo tra i miei allievi interni quelli che ancora si appuntano qualcosa da approfondire la sera a casa per poi parlarne il giorno dopo. Ero così anch’io ed ancora annoto, studio e non ho paura di confrontarmi.

Ogni dubbio, ogni incertezza che hai, quando stai visitando un paziente, devono diventare motivo di approfondimento; è un lavoro di sgrossamento della pietra, che fai con te stesso, per migliorarti. Sempre.